AYTO. VILLABLANCA

DATOS PARA INFORMES DE TRAZABILIDAD Y DECLARACION RESPONSABLE FRENTE A COVID-19

DNI *

Formulario de localización personal (FLP)

Nombre y Apellidos tal como aparecen en el Pasaporte u otro Documento de Identidad: *
Dirección durante la competición (calle/apartamento/ciudad/número postal/país): *
Número de teléfono: *
Correo electrónico: *
Ciudades (País/es) que visitaste o donde estuviste en los últimos 14 días *

En los últimos 14 días…

1- ¿Tuvo contacto cercano con alguien diagnosticado con la enfermedad COVID-19 *
SI
NO
2- ¿Proporcionó atención directa a pacientes de COVID-19? *
SI
NO
3- ¿Visitó o permaneció en un ambiente cerrado con algún paciente con la enfermedad COVID-19? *
SI
NO
4- ¿Trabajó/estudió de forma cercana o compartiendo el mismo ambiente laboral o de clase con pacientes de COVID-19 *
SI
NO
5- ¿Ha viajado con un paciente COVID-19 en cualquier medio de transporte? *
SI
NO
6- ¿Ha vivido en la misma casa que un paciente COVID-19? *
SI
NO

En el caso de responder «sí» a una o más preguntas, por favor detalle datos sobre el lugar y el momento del contacto

Pregunta 1 - Lugar/Descripción
Pregunta 2 - Lugar/Descripción
Pregunta 3 - Lugar/Descripción
Pregunta 4 - Lugar/Descripción
Pregunta 5 - Lugar/Descripción
Pregunta 6 - Lugar/Descripción
La persona que firma el cuestionario da su autorización a la organización para facilitar la información contenida en el mismo a las autoridades locales de Salud Pública para permitir un rápido rastreo de contactos si un participante en el evento sufre la enfermedad COVID-19 o llegó en contacto con un caso confirmado.
He leido y acepto las Condiciones de la cláusula COVID *
*

Firma (en caso de ser menor, deberá firmar el padre, la madre o el tutor).

Mantenga presionado clic izquierdo y dibuje

* Campo requerido